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外固定跟骨位置从哪儿以何种角度穿针更安全?
    现如今,外固定支架的应用越来越多,在治疗创伤以及肢体重建的过程中经常会用到环形外固定支架。使用环形外固定一方面是可以减小骨折端剪切力,另一方面是给它应力调节有助于骨折愈合。我们知道外固定治疗的时候是需要克氏针置入的,我们在实施的时候要小心不要伤到患者神经,而不少的下肢手术克氏针是需要穿过根骨(比如胫骨pilon骨折等),这些手术是很容易损伤胫后神经血管束的。
    为了了解跟骨穿针时的风险以及建立一个从后外到前内的安全穿针通道,英国的C.Kelly医生进行了一项研究发表在BJJ杂志上。
    作者拿20具尸体进行研究,分成2个组(A组、B组),克氏针采用不一样的置入方式。
    1、置入点
    A组:从足跟尖端和外踝尖端连线的1/3处置入(共45根针)。
    B组:从足跟尖端和外踝尖端连线的1/2处置入(共50根针)。
    2、置入方向
    从多个方向置入。

    在做完这一切之后,对两组尸体进行解剖,测量克氏针与神经血管组织之间的距离。


图1 下肢标本显示A组(红色)和B组(橙色)穿针点。LM:外踝


图2 从进钉点穿过多枚克氏针后的下肢标本内侧观。

    结果对比

    A组:没有克氏针穿过神经血管组织,克氏针距离神经血管组织的平均距离为22.3mm,有2根克氏针(4%)距离神经血管组织的距离小于5mm。

    B组:克氏针距离神经血管组织的平均距离为5.53mm,有24根克氏针(46%)距离神经血管组织的距离小于5mm,11根克氏针穿过神经血管组织。随着克氏针置入角度的增大,对神经血管组织的损伤风险更大。


图3 足底的标准照片用以计算克氏针与冠状面的交角,按照解剖轴线画垂直线(红线)。


图4 置入克氏针后解剖内侧视图显示胫后神经血管束。黄色:胫后神经。红色:胫后动脉。蓝色:静脉

    通过本次的实验对比,坐着认为用足跟到外踝尖连线外1/3为入钉点更加安全,在克氏针置入角度与冠状面30°以内对神经血管组织都是安全的。尽量不要从二分之一处穿针,如果必须从这里进,那么建议从平行于冠状面的角度置入。

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