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外固定支架对肱骨干萎缩性骨不连的治疗效果探讨—
PART 1 摘要

    目的:
    探讨外固定支架对肱骨干萎缩性骨不连的治疗效果。
    方法:
    回顾性分析2013年3月至2015年6月21例肱骨干萎缩性骨不连患者的临床资料,其中,男14例,女7例,年龄26 ~ 63岁,平均43.2岁;骨不连病程12 ~ 28个月,平均14.1个月;所有患者均采用切开复位外固定进行治疗。术后通过临床检查、X线片、Mayo肘关节评分(MEPS)评估治疗效果。 
    结果:
    对所有患者随访8 ~ 29个月,平均19.1个月。所有患者骨不连在术后8 ~ 17个月(平均12.7个月)牢固愈合。末次随访时肘关节屈伸活动范围从术前53°上升至94°,MEPS评分由术前平均51分上升至87分;其中优13例,良5例,中2例,差1例,优良率为85.7%。3例存在钉道感染,1例存在肘关节僵硬,在二次治疗后均得到改善。
    结论:
    通过外固定支架治疗肱骨干萎缩性骨不连,可以提供关节稳定性,在肘关节活动度恢复方面有独到的优势,适合临床推广。

PART 2 正文

    肱骨干骨折属于常见病,其发病率为全身骨折的1%?3%.多为典型的直接暴力所致。据统计,骨不连在骨折后的发生率可达5%?10%,在伴有严重软组织损伤和开放性损伤的患者中发生率更高,而对于长骨干骨折患者,萎缩性骨不连的发生率又占到所有骨不连病例的46%左右四。近些年国内外对骨不连的发生机制和治疗方法做了大量研究, 提出了一些新的理念和方法,其中机械稳定和血供仍被认为是治疗骨不连的重要条件。
    肱骨干萎缩性骨不连的手术治疗中,目前常用的方式有锁定加压钢板(locking compression plate, LCP)以及髓内钉。LCP对肱骨干骨不连的治愈率较高,术后患者康复情 况良好,是目前临床上最常见的手术方式。然而,多次术后的肱骨干骨不连患者,尤其是老年患者,常存在骨质疏松,易出现钢板松动等并发症。髓内钉固定可以一定程度上保证稳 定性,但治疗后可能出现肩关节疼痛、桡神经损伤等并发症。
    外固定支架既可以同时保证断端相对稳定固定,能够同时提供断端加压,并有着微创等优势,虽然外固定支架治疗萎缩性骨不连并不能成为首选方案,但对于软组织条件欠佳,术前活动度欠佳患者,外固定可作为一种备用方案。本研究回顾性分析2013年3月至2015年6月在本院接受外固定治疗的21例肱骨干萎缩性骨不连患者资料,分析骨不连的成因并探讨治疗方案及疗效。

    1. 资料与方法
    1.1 一般资料

    选取对象:2013年3月至2015年6月的肱骨干骨不连患者,共21例患者纳入研究。其中男14例,女7例,年龄26?63岁,平均43.2岁;
    受伤原因:车祸伤15例,碾压伤6例;闭合伤14例,开放伤7例;
    初次手术方式:12例钢板及螺钉固定,3例髓内钉固定,6例外固定支架固定。外固定支架固定患者中4例为单边外固定支架固定,2例为组合架固定后转钢板及螺钉固定。初始手术至骨不连手术时间平均为14.1个月(12?28个月)。
    纳入标准:①肱骨干骨折术后骨不连患者;②年龄>18岁的患者;③采用切开复位外固定治疗的患者;④平片提示断端萎缩、骨皮质变薄、断端周围骨质疏松,呈“鼠尾状”改变。
    排除标准:①骨质疏松严重(小于健康成年人平均值 2.5个标准差);②有窦道形成、临床检查提示感染性骨不连(主要根据病史、体征、实验室检查、细菌培养);③资料不 全和失访患者。

    1.2 手术方法

    术前积极治疗合并内科疾病的患者,对患者进行密切评估,排除手术禁忌。为了排除临床症状不明显的感染病例,对患者行CRP、ESP、WBC检查,术前30 min预防性使用克林霉素预防感染。患者在臂丛神经阻滞或全身麻醉下进行手术。
    手术方式:以钢板及螺钉固定患者为例,患者取仰卧位, 常规消毒铺巾后,按原切口(前外侧入路)进入,保护周围肌皮神经后,从肱肌进入,暴露骨不连处,拆除植入物后清理断端周围硬化骨及纤维瘢痕组织,确认断端血运良好后复位钳进行复位,克氏针临时固定。并在远端及近端用半钉固 定,安装外固定支架,C臂机下确认固定良好后拔出克氏针。确认断端复位满意后断端周围填塞君康松质骨,外固定支架予以加压,关闭切口,并留置引流管。

    1.3 术后处理

    术后常规予以抗炎、消肿、抗感染等治疗,根据引流情况拔出引流管,并在术后鼓励患者在携带外固定支架的情况下进行早期康复训练(术后3d),训练主要以肘关节屈伸及 肩关节外展、内收、前屈、后伸、内外旋为主,术后2周伤口愈合拆除缝线。在术后4d开始调整外固定支架,断端缓 慢加压,待加压稳定(2?3周)后,逐步缓慢牵张,恢复 术前长度。术后每月定期复查X线片,待骨痂愈合后,拆除局部半钉,对骨不连断端行动力化治疗,临床愈合后拆除 外固定支架,后每6?8个月随访一次。

    1.4 评价指标

    随访内容主要包括临床检查以及X线平片等影像学检查。主要观察骨不连愈合情况、钉道感染等并发症以及肘关节功能和疼痛情况。采用Mayo肘关节功能评分(MEPS) 从活动范围、稳定性、疼痛及日常生活能力等方面评估患者的肘关节功能。MEPS满分为100分,90分以上为优, 75?89分为良,60?74分为中,小于60分则为差。

    2. 结果

    本研究中,患者平均手术时间为1.5?3.5h,平均2.5h; 出血量200?450 mL,平均300 mL, 21例病例中有8例术中进行输血,输血量为红细胞悬液2 U;所有患者获得8?29 个月(平均19.1个月)的随访,骨不连在术后8?17个月 (平均12.7个月)愈合。末次随访时肘关节屈伸活动范围从术前53。上升至94°,MEPS评分由术前平均51分上升至87 分;其中优13例,良5例,中2例,差1例,优良率为 85.7%o 3例存在钉道感染,1例存在肘关节僵硬,在二次 治疗后均得到改善。结合病史,患者出现肘关节活动度欠佳 的主要原因在于缺乏功能锻炼。2例患者在随访12个月后见骨不连复发再次手术,局部自体松质骨植骨后愈合。

    典型病例:患者,男,54岁。右肱骨内固定术后2年 余,2年后随访见断端出现萎缩性骨不连,通过内固定取出后单边外固定支架固定加压进行治疗。



    3. 讨论
    3.1 萎缩性骨不连的病因

    尽管萎缩性骨不连的确切病因略有争议,其本质为骨不连,因此最主要还是与力学稳定性及血供的缺失相关。目前萎缩性骨不连的主要研究集中于骨折端血供。早期研究一般认为萎缩性骨不连与骨折端的血供破坏关系密切oSantavirta 等⑹通过研究10例萎缩性骨不连,发现断端组织出现了明 显的血管化,可见大量的毛细血管、营养血管以及散在的微静脉。李德强等171尝试通过DSA对萎缩性骨不连骨折区局部血液循环情况进行研究,发现尽管血管再生恢复良好,但局部微循环实际上仍存在明显障碍。Seebach等认为萎缩性骨不连断端中缺少间充质干细胞,造成骨折区域难以再骨化。Sun等认为萎缩性骨不连不仅与断端血供相关,还与断端间充质干细胞的刺激与再激活相关,断端缺乏足够的应力导致断端间充质干细胞无法激活,从而导致骨不连的发生。
    综上所述,萎缩性骨不连的最根本原因是早期血运的减少以及成骨能力的下降。骨折术中血运被破坏、断端固定不 牢固,加压效果欠佳等种种原因会对以上造成影响,导致萎缩性骨不连的发生。

    3.2萎缩性骨不连的治疗

    萎缩性骨不连的治疗上,临床上普遍使用LCP联合植骨治疗肱骨干萎缩性骨不连。LCP可以提供坚固的内固定, LCP钢板固定方式使接骨板与骨面之间不直接接触,保留了钢板下骨的血运,有利于骨折端愈合,但内固定本身操作过程中可能对骨膜造成损伤,导致血运被破坏,影响断端愈合。
    虽然LCP等内固定方式为目前最主流的治疗方式,但内固定存在着种种缺陷。Brennan等报道内固定治疗肱骨干骨折时,桡神经医源性损伤概率为5%,而肱骨干骨不 连时发生率为12%。内固定植入中一般通过原切口进入,暴露骨折断端,而这一操作中,往往容易伤及梯神经。
    外固定支架相对于内固定有着独到的优势:①断端周围无植入物,减少了异物对骨的刺激,有效防止感染及排异; ②术中可以实现微创操作,同时可以避免骨膜血运的破坏, 有利于早期愈合;③外固定下患肢可早期运动,有利于关节的功能恢复;④外固定支架操作简单,易于取出,取出过程不需要手术操作;⑤可以选择短缩或延长等各种治疗方式, 不需多次手术。
    同时,外固定支架存在一定缺陷:①钉道护理困难,需要医患之间配合,按时换药,防止感染;(小注:案例是在15年前,现如今的患者绝大多数能够遵从医生嘱托)②患者自身生活不便,可能带来一定程度上的不便。
    不可否认对于长骨干骨不连患者,外固定器对于骨不连的局部不造成任何干扰,应用外固定支架作为骨不连的断端稳定技术,可以通过利用外固定器达到张力带固定,让骨不连断端之间的张应力变为压应力,从而促进骨不连愈合。

    3.3并发症分析

    术后钉道感染:本次研究中有3例出现钉道感染,感染 率为14.2%,通过随访发现,这与患者的生活习惯及换药方式相关。3例钉道周围换药周期各为4 d、7 d, 1例出院后 未进行换药。本次研究提示,外固定术后钉道护理是患者必须掌握的基本要求,需要在出院前进行重点教育。
    关节僵直:本次研究中1例出现关节僵直,活动度为伸 30°、屈90°,发生率为4.7%,随访中发现与患者早期功能锻炼不足有关,肘关节出现明显异位骨化,通过清理骨赘及松解关节间线上方的关节囊,锐性松解周围肌群后活动度至伸 10°、屈 110°。
    本次研究结果表明,对于肱骨干萎缩性骨不连患者,外固定支架可以为患者提供早期康复训练,对萎缩性骨不连的治疗有着独特的优势。坚强的外固定、早期功能锻炼是决定手术效果的关键因素。本次研究为回顾性研究,且样本量较少,相关结论有待进一步证实。
    作者简介:HONGSUNGMIN(1991-)男,硕士,住院医师。研究方向:四肢外固定牵张成骨治疗技术。
    通信作者:柴益民(1964-)男,博士,主任医师。研究方向:显微皮瓣修复、四肢外固定牵张成骨技术。
    作者单位:上海交通大学医学院附属第六人民医院骨科,上海,200233
    山东君泰安德医疗科技股份有限公司是一家专业从事骨科外固定支架,手术配套器械等医疗产品设计,生产,销售和服务的企业,公司成立于2012年,坐落于美丽的风筝之都----山东潍坊,地理环境优越,人文风情淳朴。公司具备完善的质量保证体系和丰富的生产经验,严格按照ISO13485:2003质量管理体系要求进行生产,具有生产设备先进,制造工艺精湛,检测手段完善,规格配套齐全,实现了公司对客户的承诺,满足了客户和临床工作中的需求。同时我公司研发的多功能外固定支架系列产品,获得了多项国家发明专利及实用新型专利。

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